consenso informato counseling psicologico
Il sottoscritto_____________________________________________________________affidandosi al dr. _____________________________________________________ è informato sui seguenti punti:
•	che la prestazione che verrà offerta è un counseling psicologico finalizzato al conseguimento di una valutazione e intervento per potenziare il benessere psicologico; 
•	a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico; 
•	lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico, l’osservazione e i test psicodiagnostici;  
•	sono stati concordati a grandi linee obiettivi, tempi e modalità dell’intervento 
•	sul codice deontologico degli psicologi italiani
•	il trattamento dei dati da me forniti sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali” ivi compresi i dati sensibili. Il titolare del trattamento è il dr. _______________________________________________ (se diverso dallo psicologo);
•	il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la mia riservatezza e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi;
•	Il trattamento dei dati è finalizzato all’espletamento degli adempimenti professionali e/o fiscali o comunque strettamente legate alle finalità della relazione di cura;
•	Il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate potrà aver luogo con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte di dipendenti e/o professionisti da questa incaricati, i quali svolgeranno le suddette attività sotto la diretta supervisione e responsabilità del legale rappresentante;
•	ai sensi dell’art. 7  del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ho il diritto di oppormi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento e posso, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa, richiedere la conferma dell’esistenza di dati personali che mi riguardano, e conoscerne l’origine, riceverne comunicazione intelligibile, avere informazioni circa la logica, le modalità e le finalità del trattamento, richiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, richiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge, ivi compresi quelli non più necessari al perseguimento degli scopi per i quali sono stati raccolti, nonché, più in generale, esercitare tutti i diritti che gli sono riconosciuti dalle vigenti disposizioni di legge.
•	Accetto di sottopormi al counseling psicologico che il dr__________________________________________________________ riterrà necessarie.

In fede

Luogo data 											Firma

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